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医疗药品-日本开始每两年对医保目录中的药品价格进行检视

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2018年以來,中國政府在藥品採購方式和醫保支付方式等方面不斷推出相關改革舉措,力度之大前所未有,例如藥品集中採購落地和隨之而來的大幅降價遠超市場預期,背後透露出中國政府對於醫療制度改革和醫保控費的決心。

中國醫保改革大概率選擇日本路徑

美國和日本截然不同的醫保改革路徑,各自都存在明顯的優劣勢。美國藥品定價市場化,通常價格更高,龍頭葯企盈利更強,研發投入也更多。2016年美國主要醫藥企業投入了655億美元的研發開支,占合計營業收入的20.4%,這一佔比在全世界為最高。因此美國成為創新葯上市最多的國家,2000年以來,美國食品和藥物管理局(FDA)批准通過了接近6000種新葯,2011年以來上市的所有新葯中88%可以在美國使用,這一比例遠高於日本和歐洲發達國家。由於患者能夠以更短的時間用上創新藥品,美國患者的生存收益也得以最大化,例如加拿大和法國的患者平均需要比美國患者多等待14個月和19個月才能使用新葯治療。但從最終醫療成本管控效果看,美國醫療衛生開支佔GDP比例達到17.1%,在所有發達經濟體中遙遙領先,日本和其他歐洲國家普遍在10%~11%左右。

向前看,破除「以葯養醫」應當是中國下一步醫保制度改革的關鍵。日本從1974年提出醫藥分業制度,1992年開始進行了大刀闊斧的改革,通過提升醫生處方費、直接設定藥品進銷價差、禁止院邊店的經濟聯繫等方式,理順了醫療機構和葯企之間的利益,處方外流成為大趨勢,醫藥分離比快速提升。

日本選擇了一條政府主導的醫療體制改革路線。日本1961年建立起全民覆蓋的醫療保險,上世紀70年代開始隨着經濟增長承壓,日本開始改革醫保制度,核心在於對藥品定價的管控。日本對於創新葯和仿製葯採取了截然不同的定價方式,一方面鼓勵葯企進行創新和投入研發;另一方面對於仿製葯卻嚴格管控價格,降低醫保成本。

整體看,美國通過改革醫療保險支付體系,在醫保控費方面取得了一定效果。上世紀80年代之後,美國人均衛生費用增速顯著下降,1990年到2017年之間,美國人均衛生費用年均複合增速維持在5%左右的較低水平。

2019年9月30日國家醫保局印發藥品集采擴面實施意見,其中明確將自願參与的醫保定點民營醫療機構和零售藥店納入到試點範圍之中,預計隨着更多鼓勵處方外流的政策出台,中國藥店市場整體規模將持續增長,在處方葯終端渠道中的佔比也將不斷提升。隨着連鎖化率提升帶來的市場集中,預計中國本土連鎖藥店的龍頭也將脫穎而出。

健康維護組織(HMO)是保險機構與醫療機構緊密結合形成的健康保險組織,在1973年的新法案中,政府通過直接資金支持和貸款相結合的方式對HMO行業進行支持,此後行業快速擴容。HMO使醫療機構共同承擔費用風險,從而解決了醫院的道德風險,此外還在醫療機構之間引入競爭,從而獲得了更大的議價能力,控制了醫療成本。

從近期醫保制度改革政策看,中國大概率選擇了與日本相似的道路,政府深度參与了醫保控費。除中國和日本都較早建立了廣覆蓋的醫保制度外,更重要原因在於中國和日本都面臨嚴峻的老齡化壓力。2010年前後,中國的社會總體撫養比開始見底回升,從人口紅利期步入人口負擔期,近年來青少年撫養比穩定在23%~24%,老年撫養比提升到16.8%,均接近日本1990年前後水平,而日本正是從上世紀90年代初期開始步入人口負擔期。更加嚴重的挑戰在於,中國的人口老齡化速度甚至可能比日本更快。老年人口佔比從10%提升到20%的過程中,意大利用了44年,德國用了56年,美國預計需要59年,而日本僅用了20年就完成了這一過程。根據聯合國預測,中國需要的時間可能僅為18年。因此整體看,中國更加適合選擇類似日本的路線,以有效控制老齡化帶來的可能迅速提升的總體醫療費用開支。

上世紀80年代開始,日本開始每兩年對醫保目錄中的藥品價格進行檢視,平均每兩年降價的幅度都在4%~5%,2016年則進一步將檢視頻率從兩年一次調整為一年一次。日本處方葯市場規模增長緩慢,2002~2015年年均複合增速只有3.6%,在2006年和2014年價格檢視之後甚至出現了負增長。雖然老齡化大背景下,日本老年人數在不斷增多,但1990年以來人均衛生費用年均複合增速僅為2.7%,而在1955~1975年之間高達15.2%。而藥品開支在日本整體醫療支出中的佔比在上世紀70年代普遍接近40%,隨着80年代開始的藥品降價一路下行到2000年的20.2%,此後一直維持在21%~22%的水平。

醫保制度改革在所有國家都是關係到國計民生的頭等大事,美國和日本作為全世界體量最大的發達經濟體,在醫保制度改革上選擇了兩條差異較大的路線,美國相對更加市場化,而日本選擇了政府主導路徑。

中國早在1997年就提出了「醫藥分開」,並進一步提出了藥品零加成等要求,但公立醫院隨後通過藥房託管等方式進行規避,從最終效果上看,屬於換湯不換藥,不僅不能夠實現破除「以葯養醫」的目標,反而存在多種用藥隱患。中國的「醫藥分開」核心癥結在於如何切實提升醫生的收入待遇,藥品降價之後醫保節約的成本中,可以拿出相當大的一部分用於改善醫生的收入水平,此外還可以學習日本經驗,通過提升醫療服務的價格,提高醫生收入。預計隨着藥品銷售灰色收入和醫生正當收入水平的此消彼長,利益關係將逐步理順,醫院與葯企的利益聯繫才能逐步脫鉤。

預計創新藥廠商和仿製藥廠商的商業模式將持續分化,由於藥品集采和降價已經大幅壓縮了藥品製造生產企業的利潤空間,未來參与創新藥品研發已經成為少數人的遊戲,例如以恆瑞醫藥為代表的中國本土創新葯龍頭已經通過多年持續的研發費用投入,建起了較強的研發壁壘,形成了研發與銷售之間的正向循環,而恆瑞董事長近期甚至宣布暫停一般仿製葯項目,只做創新葯和有核心價值的高端仿製葯。預計未來創新藥行業具備先發優勢的企業差距將逐步拉大。

美日不同的醫保改革路徑美國自1965年通過Medicare和Medicaid建立起公共醫療保險體系后,患者自付部分佔比大幅降低到11.7%,而兩大公共醫保計劃佔比則逐步提升到41.3%。上世紀70年代開始,美國開始嘗試進行醫保控費,總體思路是通過改革付費方式,提升醫療體系的整體資源配置效率,其中最具特色的是1973年通過的健康維護組織法。

預計隨着中國進一步破除「以葯養醫」,將整體重塑藥品流通環節利益格局,預計未來藥店渠道規模將持續增長,而市場集中度也將有望提升。在日本打破醫療機構與葯企利益聯繫的過程中,處方外流成為大趨勢,從整體處方葯終端渠道結構看,藥店佔比從1992年的5%左右持續提升至2012年的53%,而大型和中小型醫院的渠道佔比則分別下降到21%和7%。而整體醫藥分離之後日本藥店數量快速增長,截至2015年日本已經擁有5.83萬家藥店。中國藥店行業的集中度仍然偏低,橫向的併購整合將成為未來的大趨勢,預計未來將有更多鼓勵院外處方的政策出台。

而從日本經驗看,在利潤空間壓縮、研發開支吃緊的大背景下,醫藥研發外包(CRO)企業蓬勃發展,由於更加專業化的分工和規模優勢,CRO企業能夠提升企業研發的效率、大幅降低研發成本。日本CRO行業整體規模從2000年以來年均複合增速維持在15%左右,截至2017年已經成長為一個1.7萬億日元的龐大市場。特別值得關注的是,中國的CRO企業具備與海外龍頭競爭的潛力。首先,中國龐大的醫療市場和患者基數將使得海外龍頭製藥企業不斷加大在中國市場的研發開支,而本土CRO企業在研發經驗和患者資源上都具備顯著優勢;其次,中國的製造業優勢和工程師紅利使得本土CRO企業在研發效率上並不輸給海外企業,而人工成本又具備一定優勢。未來預計中國也將誕生本土的CRO巨頭。

和美國、日本相似,中國的醫療體制改革也註定是「持久戰」、「硬骨頭」,行業的生態體系都將發生巨大的變化,改革過程中也孕育着投資機遇。

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